| １．私は今の自分では環境に適応できない（仕事や学校でうまくやっていけない）のではないかとおもいます。 |
| ２．私は今の悩みを、非常につらく感じます。 |
| ３．私はつらい場面（状態）がまた起こるのではないかといつも不安です。 |
| ４．私の今の悩みは自分の性格と関係があると思います。 |
| ５．私の悩みは、他の人にはない特別なものだとおもいます。 |
| ６．私はは何とか私の悩みを取り除きたいと思っています。 |
| ７．現在私は自分の悩みしか考えることができません。 |
| ８．自分の悩みに注意を向ければ向けるほど、悩みは強くなってしまいます。 |
| ９．私はこの悩みさえなかったら、自分の望むことができると考えています。 |
| １０．私は今の自分を全くだめな人間だと思っています。 |
| １１．私はこうありたいという自分の欲望のため、苦しんでいます。 |
| １２．私は自分の悩みを取り除くためにいつも努力をしています。 |
| １３．私は内気で、ちょっとしたことでも気にする（苦にする）ほうである。 |
| １４．私は物事にこだわってしまい、なかなかそこから抜け出せません。 |
| １５．私は他の人のいうことが気になったり、傷つきやすいと思います。 |
| １６．私は自分の体や体の調子が気になる性分です。 |
| １７．私は引っ込み思案で新しいことに取りかかるのが苦手です。 |
| １８．私は物事をきちんとしないと、気になって仕方がありません。 |
| １９．私は負けず嫌いです。 |
| ２０．私は自尊心（プライド）が強い方です。 |
| ２１．私は全く不安のない状態を望んでいます。 |
| ２２．私は自分の気持ちや周囲の人たちを思いどおりに動かしたい方です。 |
| ２３．私は、白か黒か、ゼロか１００か、どちらかに決めないときがすまない方です。 |
| ２４．私は内弁慶（外でおとなしく、内でわがまま）です。 |
| ２５．私は理屈っぽく、頭でっかちのほうです。 |